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1 - Pays de départ
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Nous ne vous demanderons que le
minimum d’informations nécessaires. Commençons ensemble :
Dans quel pays êtes-vous aujourd'hui ?
Quelle est la durée de votre séjour, en mois ?
Mois
4
5
6
7
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9
10
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12
2 - Nationalité / Né(e) le
Quel est votre pays de nationalité ?
Quelle est votre date de naissance ?
Jour
1
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3
4
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Mois
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1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
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1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2 - Né(e) le
Quelle est votre date de naissance ?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
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25
26
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28
29
30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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3 - Conjoint
Souhaitez-vous garantir d’autres personnes ?
Votre conjoint/concubin :
oui
non
Vos enfants :
0
1
2
3
4
5
6
+
Pour les enfants de plus 18 ans
: ils pourront être rattachés au contrat des parents s’ils sont
âgés de moins de 26 ans, non salariés, fiscalement à la charge de l’adhérent ou
de son conjoint ou concubin et poursuivant leurs études.
Nationalité du conjoint : Si le
conjoint est citoyen du pays de destination, il n'est pas expatrié. Il peut
cependant être assuré comme bénéficiaire de l’expatrié.
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3 - Conjoint
Votre conjoint :
Quelle est sa date de naissance?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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17
18
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23
24
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28
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30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
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Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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3 - Enfant(s)
Votre 1er enfant :
Quelle est sa date de naissance?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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22
23
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26
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29
30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
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site.
3 - Enfant(s)
Votre 2ème enfant :
Quelle est sa date de naissance?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
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29
30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1999
2000
2001
2002
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2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
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3 - Enfant(s)
Votre 3ème enfant :
Quelle est sa date de naissance?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
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3 - Enfant(s)
Votre 4ème enfant :
Quelle est sa date de naissance?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
Année
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
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4 - Frais couverts
Quels frais de santé voulez-vous couvrir ?
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4 - Frais couverts
Quelles garanties souhaitez-vous souscrire ?
5 - Niveau de couverture
Quel niveau de couverture cherchez-vous ?
A quelle date doit commencer la
garantie ?
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Jan
Fev
Mar
Avr
Mai
Juin
Juil
Aout
Sept
Oct
Nov
Dec
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6 - Vos coordonnées
Vos coordonnées :
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